不愧是青教赛一等奖第一名！医科组教师的讲课逐字稿来了！

今天给大家分享的是第七届青教赛医科组一等奖第一名教师的讲课逐字稿，来自上海交通大学医学院叶枫老师的作品《普通外科学 腹外疝概论》，一起来看看吧~

各位同学上午好，欢迎来到普通外科学的课堂，今天我们开始学习新的章节，在开始本节课的学习之前，我们先来接诊一群特殊的患者，大家看他们有什么特殊之处。他们的体表有着突出的巨大的肿块，他们都是巨大的腹外疝患者。两位著名的足球运动员，也曾经公开袒露，自己长期饱受疝的困扰。我国的民族英雄，忧国忧民的林则徐，也是一位腹外疝的患者。腹外疝就是这样一种非常常见的疾病，古今中外都很发，那么我国根据不完全统计，现在每年新发将近有200万病例，为什么腹外疝那么多，又是什么原因导致了腹外疝，请同学们带着这个问题，开始今天关于腹外疝概论的学习。

本节课我们主要学习腹外疝概论的概念，以及治疗原则，希望同学们通过对这两个内容的学习，完成以上三方面的学习目标，让我们在学习腹外疝的概念之前，先从更广义的角度来看一看疝的概念。

同学们，看图1到图3都是疝，那请大家思考一下，特别是图1图2示意图，比较方便理解，图1图2有什么样的共性，他们是不是都有移位，那是怎么发生移位的呢？图1是通过脑组织潜在的这些空隙，或者说空间发生了移位，那图2呢，图案是什么，肠管通过束带形成的空隙发生了移位，所以疝的概念是什么，疝是指组织或者是器官，通过体表的，或者是整个体内存在的薄弱点，发生了移位，去到了他其他的解剖部位就形成了疝，所以疝的形成有三要素，本身的器官，还有什么，先天存在的薄弱点，或者是后天形成的孔隙以及缺损，然后发生了什么移位，通俗的理解就是组织或者是器官，去了他不该去的地方，那么大家看图3，图3对应到这三要素，它其实是指腹腔内的内容物，通过腹壁的薄弱点发生了移位，到了体表，它就是常见的一种腹外疝。

我们再来看这些都是腹外疝，那请同学们思考一下，这些腹外疝有什么样的特点。它们是不是都能被我们所看见，它们在体表突出了，同学们疝的英文是什么，hernia，hernia的拉丁词源，是指鼓出的花苞，包块，是不是很形象，那腹外疝的概念，其实就是指腹腔内的组织和器官，通过腹壁的薄弱点或者是缺损，发生了移位，突出到体表，通俗的理解就是，什么器官去了他不该去的地方，还被我们看见了。

那么疝一旦形成之后，会包含有四个结构，整个腹腔内的内容物突出体表，它携带有腹膜，形成突出的包块之后，在这个囊腔当中，疝囊就是指它的腹膜，那么移动的器官或者是组织，形成了它的内容物，而疝囊外覆盖的这些皮肤和前标组织，就是它的疝外被盖，薄弱点就是讲疝环的所在。

我们在临床上，遇到腹外疝的患者前来就诊，我们常常去触诊他的上环的所在，会有什么样的感觉，像一个空洞，一脚踩空的感觉，而上环的所在就是指薄弱点的所在，临床上我们常用上环所在的位置去命名疝，大家看下面这几个部位，在腹股沟区域的称之为腹股沟疝，从股管出来的称之为股疝，而如果是肚脐出来的称之为脐疝，最后一个同学们看，如果是原先做过手术，从切口突出的称之为切口疝，以上都是常见的腹外疝。

那什么原因导致了它发生移位呢？我们讲把握疾病很重要的，去寻找它的病因，最重要的是什么，内因和外因，具体来说，对于腹外疝，就是腹壁强度的降低，和腹腔内压力的上升，以上五大类因素，常见会形成腹壁强度的降低，人体有哪些组织穿透腹壁的，先天性的缺损或者是薄弱点，腹股沟管，股管还有前面提到的什么肚脐，那其实第二个到第四个元素，大家可以总结一下，它们有什么样的特点，它们是通过先天的因素，或者说后天的因素，造成了腹壁强度的相对降低。老年肥胖，这些会带来什么，肌肉含量的降低，肌肉含量的降低，造成了腹壁强度的相应的降低，而这个就是什么形成疝的内因。那外因有哪些，我们在课前在线上平台布置了作业，我们来看看同学们的答案，非常好大家都做了很充分的预习。

其实它的外因有很多，我们曾经治疗过一个患者，腹外疝修补好了，高高兴兴的回家，扛着行李到了火车站，刚踏上火车，包块凸出来了，为什么，举重物压力上升了，同学们是不是，腹外疝不管是由于什么样的原因，一旦形成之后，临床上我们按照它移位之后，是否能够发生回纳，我们分为四型，具体来看，在疝形成的初期，内容物刚刚移位，也很容易回去，这个就称之为异复性疝，在我国的祖国医学当中，对于异复性疝的特点有很形象的记录，他像狐狸一样，白天出来，晚上回去，为什么，白天站起来，压力上升，晚上回去躺下来压力减小，而且很形象，或有形或无形，什么叫或有声或无声，这其实指的是疝内容物的概念。

腹外疝最常见的内容物是什么，肠管，所以会有肠鸣，叫什么或有声或无声，是不是非常的形象，随着疝的往复来回，会容易磨损，形成新的粘连，而这样的粘连就造成了难复性疝，按照疝囊和疝内容物，常见有滑疝，后腹膜和后腹壁的粘合是比较差的，所以会造成阑尾、盲肠、膀胱这样的组织，如果下落形成了疝囊，它是很难回纳的，这种就是难复性疝。以前经济条件比较差，很多患者就诊不及时，会带来巨大的疝，这种情况伴随着我国的卫生条件改善，已经很少能看到。

如果疝环口很小，突然间使劲，他搬家的时候搬重物了，这个时候疝内容物强行撑开了，疝环挤出来，造成了疝内容物的卡顿，这个时候就带来了嵌顿性疝，嵌顿性疝很大的一个问题就是在于，会带来肠梗阻，为什么，前面我们提到最常见的疝内容是什么，肠管，这个时候我们再去触诊这个上环，我们前面讲，上环本身像摸上去一个空洞，如果正常的情况下，患者咳嗽会有咳嗽的冲击感，而这个时候一旦被卡顿就没有，冲击感肠梗阻的表现相应会出现。我国对于汉字当中的疝，最早的来源，就是由于它的肠梗阻的症状，腹痛叫从“疒”，就是指疾病的意思，而按照疝内的内容物，我们分为Richter疝，还有Maydl疝，Richter疝，大家注意看一下它的疝内容物是什么，它不是完整的肠管，而是肠壁，那这个时候这个患者会有肠梗阻吗，没有明显的长梗阻表现，或者说不全梗阻。

但是大家仔细看Maydl疝是什么问题，它的疝内容物是有一段缺血的肠管的，但是大家不要忽视它的腹壁内呢，腹腔内的肠管也是缺血乃至于坏死的，这种患者，如果在临床上给他治疗的过程当中，我们只关注疝内容物，遗漏了腹腔内的肠管的变化，会带来什么问题？我们曾经就诊过一位患者，晚上12点做的手术，早上6点钟腹膜炎发作休克，再退回手术室，发现什么，腹腔内的肠管之前由于嵌顿，已经坏死了，所以在临床上对于嵌顿性疝非常强调，全程探查所有的肠管，以避免这样的出现，同学们我们随着嵌顿的发展，大家要注意肠管本身还有什么，它有血管，如果血管被卡顿时间长了，会带来什么问题，缺血这个时候进一步发展，就带来狭窄性疝缺血坏死，这样的情况下伴随着局部的炎症，它会波及到我们讲叫上颚背盖皮肤，大家看明显的红肿热痛，这还是比较早期的表现，但是伴随着炎症的进一步发展，可能出现感染性休克，全身的毒素吸收，这个时候会，有什么发烧，39度40度全身弥漫的腹膜炎，患者的情况很紧急。

所以大家看疝的整个发展过程当中，这4型它是独立存在的吗，它其实体现的是整个疝的发展变化，因此，它不是说某一个疝就固定就是哪一型，而是会发展变化，这样的疝轻则影响患者的生活质量，而重会带来什么，危及到他的生命安全，那这些4型的疝又该如何治疗呢？

在临床上，常见有5大类方法去治疗腹外疝，疝托的意思是通过疝外的固定物，去压迫疝环，避免疝内容物向外突出，形成包块，那请同学们思考一下，针对这4型疝，该如何选择相应的治疗方法呢，我们具体来看。

易复性疝比较容易理解，可以推回去，所以用疝托或者择其手术，以及等待观察都可以，注意什么叫等待观察，我们在教材上有讲，叫等待观察，其实它的词源是在哪里，在19版课室外科学的1,120页当中提到叫，watch for waiting，看到这个英文词理解了吗，什么叫等待观察，不是单纯的等待，我们要密切观察，随访他的整个状态的变化，这个叫watching for waiting。那难复性疝，他因为已经没有办法回纳，所以这个时候，往往采用的就是手术和等待观察，而一旦发展为嵌顿，在这个时候有可能要急诊手术，或者说手法复位，复位的时候同学们要注意疝卡顿之后，患者的第一感觉是什么，疼痛。所以手法复位的过程当中，我们帮他推回去，不但要考虑怎么推，还要考虑到患者的感受，很痛啊同学们。

第五大生命体征就是疼痛，所以手法复位一定要先给他进行止痛，才能改善他的整个情况，并且有助于我们这样去手法复位，而且要让患者采用什么，头低脚高位，但一旦发展到我们讲缺血之后，出现较窄，那这样情况就必须进行急诊手术。所以同学们看到这样不同的治疗方法，我们在临床上归纳为5大治疗原则，成人的腹股沟疝，只有手术才是根治的方法，而婴幼儿，由于他的腹壁强度在发育过程当中，有机会去弥补，所以可以不手术，但是嵌顿疝则必须及时处理，而较窄则只能手术处理，在临床上以前曾一度风靡过，叫硬化剂治疗，同学们看硬化剂，是通过硬化剂的注射加固上环，但是经过长期临床实践证实，这样的做法不仅复发率高，而且会影响他的解剖结扣，影响我们的手术。

所以总结一下，我们整个的5个治疗原则，其实对于腹外疝的治疗当中，非常重要的就是手术，还有一个就是手术的时机叫什么，一定要非常的及时，那同学们，我们的民族英雄林则徐，他又是如何治疗他的疝的呢，大家看我国最早的第一份西医病历，记载的就是林则徐的情况，大家仔细看他的诊断是什么，hernia，它是腹外疝，那它采用了什么治疗呢，就是前面我们提到的疝托，那它的预后怎么样呢，根据清史的记载，林则徐因为疝的复发出现了较窄，受限于当时的客观条件，没有办法及时进行手术，造成了他的遗憾的离世。

所以同学们，我们讲腹外疝的治疗最重要的是什么，手术，而且一定要非常的及时，其实对于整个腹外疝的手术治疗，在外科学的发展当中是有共识的，从早期大家看1559年，我们讲最早认识它是一个包块的时候，腹外疝采用的是什么手术方式，当包块一样在切除，而那个时候没有麻醉，患者很痛怎么办，叫棍麻，一棍子把患者打晕，在这个情况下再去做手术，所以当时对于他的理解很片面，并没有理解到，疝的主要问题是在于他的薄弱点的存在，直到Bassini的出现，整个现代疝外科开启，Bassini意识到，疝的发展就是由于薄弱点的存在，导致了它的移位，因此他提出，对于疝的治疗的核心是什么，叫修补，通俗的讲叫补，但是无论怎么补，在通过狼肌的临床实践之后发现，这样的修补他的复发率很高，而且强行把这样的缺损拉起来之后，患者的第一感觉是什么，很疼痛，疼痛之后，患者，有的患者可能会什么腰都提不起来，所以这样的情况在临床上，从修补的时代开始非常的常见，而针对这一情况，李金斯坦提出来，整个疝的治疗的核心应该不是补，而是叫修复重建。

同学们看，原先的这个地方是强行拉起来，现在采用的是补片进行填充，所以患者的不适感进一步降低了，而且患者可以什么，本身的，我们讲站不起来，这种不适的疼痛感，复发率都相应的降低了，而在当时这个主要都是由于整个打开腹腔的手术，但后来随着整个腹腔镜外科的发展，同学们看，原有的疝也可以通过腔镜手术进行，而这个就是大家可以看到的疝的补片，所以大家看，纵观整个外疝手术治疗的发展历史，它是什么，从早期对于疝，作为一个肿块的存在的片面理解到，对于疝的整个概念的确切的把握，叫薄弱点的出现，而进行到了修复，最后考虑到患者的生活质量，进一步对于他进行了这种微创的手术，和补片进行相应的修。但是补片也有问题，长期的临床实践之后发现，补片它毕竟是作为一个异物而存在，因此有些患者在补片修补之后，也会带来局部的不适的症状，那这种情况，是由于组织的相容性所造成的。

针对于疝补片，这样一个相容性的前沿领域，我国的医学科学家，通过向材料学家想请教合作，对于疝进行了这样生物适应性的改变，通过水凝胶，包括一系列其他的新材料加进去，既改变了它的生物适应性，同时大家看，通过生物力学的研究也发现，这样的补片，也能够有助于促进局部组织的生长和发育，根本改变它的整个腹壁强度的情况，我们讲不光修补了它，还促进对于内因的这样一个修复，所以这样的前沿领域，很值得同学们在未来进行相应的研究。

好同学们小结一下，我们今天学习的主要内容，疝的概念主要包括什么，外因和内因分别是什么，压力和强度的改变两大要素，两个因素，而疝的概念包括器官通过薄弱点发生了移位，我们讲三要素，而在整个的治疗过程当中，我们首先要评估他的分型有四型，在手术治疗的整个原则当中，我们讲虽然手术要及时，但总的治疗原则几句话，五句话。成人的腹部不疝，只有手术才是根治，婴幼儿可以不手术，嵌顿型疝必须及时手术，而较窄则只能什么，进行急诊手术，硬化剂这样的治疗，在临床则必须进行相应的杜绝。

所以整个疝的外科的发展，同学们有没有意识到，腹外疝的修补，不仅仅是对于腹壁的这样一个重塑，它更是什么，更是外科治疗当中，对于疝，这样一个影响大家生活质量的疾病，充分重视，到了患者作为人的生活质量的改善，那请同学们思考一下这样一道题目，我们前面提到了，疝的分型当中有嵌顿性疝和较窄性疝，以及常见的易复和难复，那针对这样的情况，腹腔镜手术和传统手术相比，是不是治疗嵌顿性疝就更有优势呢？

请大家注意，腔镜手术的目的是什么，是微创。但是大家不要忽视，手术第一治疗原则是治疗疾病，同时要保证患者最小的创伤，而不只是停留在腔镜的层面，请大家思考，结合以下文献，请大家思考这道题目，大家看老师这里详细列出了，我们目前在临床上，针对整个腹外疝的，中国和国际最新的指南，同学们我们学习腹外疝这样的疾病，它虽然常见，但是并不简单啊，大家要把握这样的最新的治疗指南，充分注意下，特别是老师提到的腔镜和传统手术，对于治疗嵌顿性疝，有没有各自的特点和相应的改变，谢谢。